在劳作的临床职责中，确保每位患者的调整过程明晰、高效且准确无误，是所有医护东谈主员共同追求的目的。本文将清点各项病历的完成时刻，以期进一步普及医疗就业质地，减少因研究不畅或信息遗漏而激发的医疗纠纷。（笔墨较多，可径直下滑到文末查阅表格即可！）

2010年，中华东谈主民共和国卫生部（现国度卫生和经餬口育委员会）印发《病历书写基本程序》，对门（急）诊病历、入院病历的书写和完成时刻等践诺进行了程序。同期，该文献强调病历的书写必须要客不雅、确切、准确、实时、竣工、程序。

2018年，国度卫生健康委印发的《医疗质地安全中枢轨制重心》中明确章程，《病历书写基本程序》与《医疗质地安全中枢轨制重心》不一致的场地，以《医疗质地安全中枢轨制重心》为准。

门（急）诊病历

门（急）诊病历是医务东谈主员在门诊或急诊医疗活动中，通侵犯诊、查体、接济查验等医疗活动得回的联系贵寓，并进行归纳、分析、整理酿成的医疗活动纪录。

《病历书写基本程序》第二章第十四条：门（急）诊病历纪录应当由接诊医师在患者就诊时实时完成。

入院病历

1.入院纪录

入院纪录包括再次或屡次入院纪录、24小时内入出院纪录和24小时内入院升天纪录。

入院纪录是患者在入院时，病院对其相关信息和病情进行的一般性纪录。这份纪录对于医疗机构对患者进行全面评估、调整和照顾至关重大，同期亦然医疗保障理赔、医疗纠纷措置等方面的重大依据。

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《病历书写基本程序》第三章第十七条：入院纪录、再次或屡次入院纪录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院纪录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院升天纪录应当于患者升天后24小时内完成。

2.病程纪录

（1）初次病程纪录

初次病程纪录是患者入院后由经治医师或值班医师所撰写的初次医疗纪录，其重大性在于全面响应患者入院后的初次医疗战役过程及大夫的初步临床判断与调整规划。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（一）：初次病程纪录应当在患者入院8小时内完成。

（2）主治医师初次查房纪录

主治医师初次查房纪录是患者在入院技艺，由主治医师对患者进行的第一次全面病情评估和诊疗雷同的书面纪录。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（三）：主治医师初次查房纪录应当于患者入院48小时内完成。

（3）接班纪录

接班纪录是大夫（接班大夫）执法其当班职责，准备离开岗亭时，对现在所负责的患者病情、调整阐发、非凡属目事项等进行总结，并书面纪录下来，以便下一班接办的大夫（接班大夫）大概速即了解患者情况，无缝相接地不竭调整的过程。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（五）：接班纪录应当在接班前由接班医师书写完成。

（4）接班纪录

接班纪录是接班大夫在矜重初始职责前，通过阅读接班纪录，并切身稽察患者后，对我方接班时患者情况的阐述和补充纪录。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（五）：接班纪录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

（5）转出纪录

转出纪录是指患者在入院技艺因病情需要，转机其他科室进行调整，经过其他科室大夫诊断并原意给与患者后，由转出科室大夫书写的纪录。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（六）：转出纪录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（伏击情况之外）。

（6）转入纪录

转入纪录是指患者因病情需要，从其他科室转入本科室，且本科室的大夫经诊断原意给与后，由本科室大夫书写的纪录。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（六）：转入纪录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

（7）抢救纪录

抢救纪录是指患者病情危重，需要领受伏击救治设施时，医务东谈主员对患者病情、抢救过程及成果的详备纪录。这份纪录不仅是对患者病情的客不雅响应，亦然评估医疗质地和大夫诊疗水平的重大依据。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（七）：联系医务东谈主员应当在抢救执法后6小时内据实补记，并加以注明。

（8）有创诊疗操作纪录

有创诊疗操作纪录详备纪录了大夫在临床诊疗活动中对患者进行的各式具有侵入性的诊断或调整性操作。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（九）：应当在操作完成后即刻书写。

（9）诊断纪录

诊断分为惯例诊断和急诊断。惯例诊断纪录是指在患者入院技艺，由于病情需要，由本科室医师提倡诊断恳求，邀请其他科室或相关专科的医师进行诊断，并将诊断见解纪录在病历中的过程。急诊断纪录则是指患者病情倏得恶化或出现伏击情况时，由本科室医师速即提倡诊断恳求，并邀请相关科室或专科的医师立即进行诊断，以尽快制定调整有接洽并救援患者人命的纪录。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（十）：惯例诊断见解纪录应当由诊断医师在诊断恳求发出后48小时内完成，急诊断时诊断医师应当在诊断恳求发出后10分钟内到场，并在诊断执法后即刻完成诊断纪录。

（10）手术纪录

手术纪录是医疗通知的重大构成部分，它详备纪录了手术的全过程，对于评估手术质地、分析手术并发症、雷同术后调整及提醒科研等具有盛随意旨。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（十五）：应当在术后24小时内完成。

（11）手术清点纪录

手术清点纪录是手术室照顾职责中的一项重粗略领，主要由巡回照料负责完成，用于纪录手术过程中所使用的器械、敷料等物品的数目和竣工性。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（十七）：应当在手术执法后即时完成。

（12）术后初次病程纪录

术后初次病程纪录是指患者在接受手术调整后，由参与手术的医师或值班医师即时书写的对于患者术后景色、手术情况及后续调整规划的初次病程纪录。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（十八）：应当在患者术后即时完成。

（13）出院纪录

出院纪录总结了患者入院技艺的调整经过、病情转归以及出院时的医嘱和属目事项，对于患者的后续调整和康复具有雷原意旨。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（二十）：应当在患者出院后24小时内完成。

（14）升天纪录

升天纪录包含了患者从入院到升天的全过程，杰出是诊疗和抢救的经过。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（二十一）：应当在患者升天后24小时内完成。

（15）升天病例商议纪录

升天病例商议纪录是由科副主任医师级别以上的大夫进行主执，对患者升天的原因、诊疗过程中的得失以及可能的翻新设施进行讲究、分析、商议的纪录。

《病历书写基本程序》第三章第二十二条（二十二）：在患者升天一周内完成。

此外，《医疗质地安全中枢轨制重心》章程：尸检病例在尸检论说出具后一周内必须再次商议。

病历中的每一项纪录齐承担着不同的医疗牵累和信息传递功能，确保医疗过程的贯串性、安全性和灵验性。实时准确地完成病历的书写，不错灵验减少不消要的医疗纠纷，为患者提供愈加释怀、高效的医疗就业体验。

剪辑丨冯熙雯

审核丨卢璐